Le tétanos
Les causes
Le germe responsable est le bacille de Nicolaier, grêle, mince, à bouts arrondis portant à l’une de ses extrémités une spore qui le fait ressembler à une épingle. Ce bacille reste au point d’inoculation mais sécrète une toxine virulente qui diffuse et se fixe électivement sur les centres nerveux en suivant l’axe des nerfs périphériques. Le bacille et ses spores se trouvent dans la terre et toute plaie infectée de terre peut donc donner naissance au tétanos ; accessoirement celui ci peut apparaître après injections médicamenteuses septiques ou à la suite d’une fausse couche et, chez le nouveau-né, après ligature septique du cordon ombilical. Les vieux métaux rouillés très suspects aux yeux du public sont en réalité rarement tétanigènes.
Le développement
L’incubation est de 3 à 15 jours. La plaie est alors enflammée, bourgeonnante et l’on voit d’abord se manifester à son pourtour des petites contractions fibrillaires des muscles, des soubresauts tendineux. En même temps tous les réflexes deviennent vifs avec secousses successives et l’on voit se produire une élévation brusque de la température, des maux de tête violents, une agitation générale.
Bientôt apparaissent la contracture et les accès paroxystiques survenant sur ce fond de contracture.
La contracture atteint surtout les muscles des mâchoires ou masséters. C’est le trismus bilatéral, soudant rapidement les mâchoires ; ensuite ce sont les muscles du visage qui se prennent, donnant le (visage sardonique) ; puis les muscles de la nuque avec rejet de la tête en arrière, lequel rejet entraîne une gêne respiratoire, en plaquant le larynx contre la colonne vertébrale. Bientôt la contracture se généralise en envahissant tout le corps de haut en bas, atteignant en 2 ou 3 jours les membres inférieurs. Les membres supérieurs perdent assez tard leur souplesse. En revanche la musculature oculaire est indemne.
La sensibilité est conservée et il n’y a pas de troubles de sphincters. Il existe un peu de fièvre (38 à 39rn). Le sujet garde toute sa lucidité. L’intelligence est toujours indemne.
Les accès paroxystiques éclatent sur le fond de contracture, déterminés par le moindre heurt, le moindre bruit. Pendant l’accès le malade angoissé ne peut reposer sur le lit que par la nuque et les talons, tellement s’est exacerbée la contracture. Ces accès durent 2 à 3 minutes, une détente se produit, suivie d’un nouvel accès et cela 50, 100, 200 fois. Quand l’évolution est favorable, peu à peu les accès paroxystiques diminuent d’intensité et la fièvre tombe progressivement. D’autres fois, les crises surviennent sans interruption, et le pouls s’accélère plus que ne le comporterait la fièvre, marquant l’existence d’une atteinte bulbaire du plus grave pronostic.
La mort survient souvent en 2 ou 3 jours, par une crise de suffocation ou une crise laryngée.
Quand le tétanos guérit, il laisse des raideurs, des contractures, des spasmes. On peut prévoir la gravité de l’atteinte en se basant sur les facteurs suivants :
- Plus l’incubation est longue et plus la blessure est superficielle, moins le tétanos est grave.
- Plus la plaie est anfractueuse et suppurante, plus l’incubation a été courte, plus la température monte vite, plus le pouls est accéléré, plus l’atteinte est grave.
Le diagnostic différentiel
Certaines maladies, heureusement moins graves peuvent être confondues au début avec le tétanos.
- Le trismus de la dent de sagesse facile à reconnaître.
- Le trismus d’origine nerveuse qui apparaît sur un état général très normal et sans fièvre.
- Le trismus de l’hystérie et celui de l’encéphalite épidémique.
- L’intoxication parla strychnine (poison de la noix vomique) qui peut donner des troubles semblables à ceux du tétanos.
- La tétanie chronique qui survient chez les enfants et les adolescents par troubles du métabolisme du calcium, s’accompagne de signes digestifs et ne présente pas de vrai trismus.
Le traitement
Le traitement est essentiellement préventif. C’est la vaccination antitétanique obligatoire qui donne une sécurité absolue si elle a été correctement pratiquée, sinon la sérothérapie pratiquée à la moindre blessure suspecte.
Le traitement curatif est malheureusement décevant dans la moitié des cas. Tous les tétanos doivent être envoyés dans des centres spécialisés où l’on est prêt à pratiquer une trachéotomie ou une ventilation artificielle en cas de spasme de la glotte ou de contracture des muscles respiratoires.
Ce qu’il faut savoir
La prévention du tétanos chez un blessé doit être une préoccupation constante pour son entourage et pour le médecin. A défaut de législation, la jurisprudence admet la responsabilité du médecin auquel on peut reprocher : soit de ne pas avoir injecté de sérum antitétanique ; soit d’avoir pratiqué une injection de sérum ayant entraîné un accident sérique mortel.
En fait, la vaccination antitétanique est obligatoire dans la plupart des pays et doit être pratiquée avant le 18e mois de la vie. Un enfant n’est réputé avoir satisfait à l’obligation de la vaccination que s’il a reçu la série des trois premières injections et l’injection de rappel. Des rappels ultérieurs, conseillés, mais non obligatoires, sont souvent pratiqués à l’âge scolaire. Une revaccination est pratiquée dans l’armée, et pour accéder à certaines professions.
A côté du vaccin antitétanique qui a un effet préventif, on dispose aussi du sérum, qui lui n’est pas préventif mais possède un pouvoir curatif immédiat et de courte durée. Cette thérapeutique par sérum comporte quelques défauts :
- L’immunité passive conférée par le sérum antitétanique ne dure que 15 jours. En cas d’injection répétée, la protection est plus brève encore, voire inexistante, le sérum étant détruit par les anticorps formés après l’injection précédente.
- L’injection, ou surtout la réinjection de sérum peut provoquer un choc anaphylactique (1 ou 2 cas pour 100000 injections). Ces accidents peuvent être prévenus par la méthode dite de Besredka, qui consiste à injecter la dose en 3 fois à un 1/ d’heure d’intervalle.
- La sérothérapie par immunoglobulines d’origine humaine (gamma TS. antitétanique) n’expose pas aux accidents sériques, et elle assure une protection de 2 mois environ. Mais elle est coûteuse, et se heurterait, en cas de généralisation, à des problèmes d’approvisionnement.
Ce qu’il faut faire
En cas de blessure sérieuse avec un objet douteux :
- Il faut nettoyer minutieusement la plaie, éventuellement la débrider, enlever les corps étrangers, évacuer les hématomes. Puis laver la plaie à la solution de Dakiri, et la panser.
- Il faut assurer immédiatement l’immunité antitoxique du sujet ; deux éventualités sont possibles : s’il est établi, documents à l’appui, que le blessé est correctement vacciné contre le tétanos (dernier rappel datant de moins de 10 ans), il faut pratiquer une injection de rappel. Celle ci serait en général superflue si le dernier rappel remonte à moins de 3 ans.
Toutefois, si le blessé a perdu beaucoup de sang, on fera également une injection de gammaglobulines antitétaniques.
si le blessé n’est pas correctement, ou trop anciennement vacciné, ou si la vaccination ne peut être prouvée, il faut faire une séro vaccination, c’est à dire combiner sérum et vaccin : on injecte une ampoule de vaccin antitétanique adsorbé. Aussitôt après, on injecte à nouveau en un autre point du corps du sérum antitétanique ou des gammaglobulines humaines.
Deux cas peuvent se présenter :
- Le blessé n’a pas d’antécédents allergiques et n’a jamais reçu de sérum de cheval. On injecte alors le sérum antitétanique équin purifié en plusieurs fois. Si une réaction apparaît lors des premières injections, il faut arrêter. En cas de choc anaphylactique, on injecte en intramusculaire 1 mg d’adrénaline, puis, avec la même seringue (contenant une « rinçure » d’adrénaline), en intraveineuse, une ampoule de corticoïde injectable. Ces deux médicaments doivent donc toujours être à portée de main du médecin vaccinateur.
- Le blessé a des antécédents allergiques ou a déjà reçu du sérum de cheval. On injecte alors, en intramusculaire, 1 ampoule de 2 ml (2 si le sujet pèse plus de 80 kg, lorsqu’il est vu plus de 24 h après l’accident ou lorsque la blessure est très souillée ou infectée) de gammaglobulines humaines (gamma T,S. antitétaniques) ; 2 à 4 semaines plus tard, on fera une seconde injection d’anatoxine absorbée, et un rappel l’année suivante.